紹介フォーム

<ご紹介のめやす>
・お申込みいただける方は北見市・美幌町・遠軽町・紋別市及び北見近郊に居住の18歳以上の方。
・お申込みいただける方には、あらかじめご了承をとっていただきますようお願い申し上げます。
・申込予定者様には弊社より「入会申込書」をご郵送させていただきます。また、ご登録いただいた個人情報は、お客様の同意なしに第三者へ提供することはありません。

入力内容を確認し送信ボタンを押してください。なお、入力内容について問い合わせをする場合がございます。本画面を印刷するなどして、お手元に保存してください。

入力内容に誤りがあります。下記の赤字部分をご確認ください。

ご紹介者様欄

必須氏名
必須フリガナ
必須郵便番号

必須住所

必須電話番号
メールアドレス

※弊社からの受付完了メールが受信できるように「nissenren-nicc.co.jp」のドメインを許可するよう設定してください。

申込予定者様欄

必須氏名
必須フリガナ
必須郵便番号

必須住所

必須電話番号